認定施設 定期報告

日本脳ドック学会認定施設　2023年度定期報告

各項目もれなく入力の上「内容を確認する」ボタンをクリックし、送信してください。

2023年9月30日までにご提出ください

記入年月日
認定施設情報 認定番号
施設名
郵便番号
都道府県
市区町村
番地/その他
電話番号
FAX番号
メールアドレス
WebサイトURL
窓口担当者氏名
窓口担当者
メールアドレス
脳ドックの施設責任者 氏名
日本脳ドック学会 会員歴年
脳ドック実施に関する責任医師 氏名
日本脳ドック学会 会員歴年
脳ドック実施形態

あてはまるもの全ての項目にチェックをお願いします。「4.その他」の場合は内容の入力もお願いします。

  • 1.脳ドックとして単独で実施
  • 2.人間ドックや他の健診の追加オプションとして実施
  • 3.簡易型の脳検診として実施
  • 4.その他　
脳ドックの
種類と料金

認定条件を満たす脳ドック（コース名）

    コース1

  • コース名
  • 料金
  • 実施数 ※A）
  • 認知機能検査
    実施数 ※A）

    コース2

  • コース名
  • 料金
  • 実施数 ※A）
  • 認知機能検査
    実施数 ※A）
※A）2022年4月〜2023年3月の数を記入してください

その他の脳検診（簡易コースなど）

    コース1

  • コース名
  • 料金
  • 実施数
  • 認知機能検査
    実施数

    コース2

  • コース名
  • 料金
  • 実施数
  • 認知機能検査
    実施数
脳ドック設備

脳ドックに使用しているMR機器をご記入ください

    機器1

  • メーカー
  • 機種名
  • 磁場強度

    機器2

  • メーカー
  • 機種名
  • 磁場強度
脳ドックの検査項目 認定条件を満たす脳ドックのコース名と検査項目について
必項検査項目

あてはまるもの全ての項目にチェックをお願いします。
「18.その他」の場合は内容の入力もお願いします。

  • 1.問診
  • 2.診察
  • 3.血液検査
  • 4.生化学検査
  • 5.尿検査
  • 6.心電図検査
  • 7.頭部MRI検査
  • 8.頭部MRA検査
  • 9.頸部血管超音波検査
  • 10.認知機能検査
  • 11.頸部MRA検査
  • 12.胸部X線
  • 13.脳波
  • 14.脳血流検査
  • 15.ポジトロン断層撮影
  • 16.ホルター心電図
  • 17.心臓超音波検査
18.その他　
脳ドックを人間ドックや他の健診の追加オプションとして実施している場合で、脳ドックとしては実施していなくても、必ず参照または連結して行われる項目

あてはまるもの全ての項目にチェックをお願いします。
「7.その他」の場合は内容の入力もお願いします。

  • 1.血液検査
  • 2.生化学検査
  • 3.尿検査
  • 4.心電図検査
  • 5.頸部血管超音波検査
  • 6.胸部X線
  • 7.その他　
脳ドックのMR
検査撮像情報

頭部MRI撮像法

あてはまるもの全ての項目にチェックをお願いします。「5.その他」の場合は内容の入力もお願いします。

  • 1.T1強調画像
  • 2.T2強調画像
  • 3.FLAIR画像
  • 4.T2*強調画像
  • 5.その他　

頭部MRA撮像法

あてはまるもの全ての項目にチェックをお願いします。「2.その他」の場合は内容の入力もお願いします。

  • 1.3D-TOF（time of flight）法
  • 2.その他　
脳ドック画像
読影医師

読影医師1

氏 名
専門医資格

あてはまるもの全ての項目にチェックをお願いします。「5.その他」の場合は内容の入力もお願いします。

  • 1.脳神経外科
  • 2.神経内科
  • 3.脳卒中
  • 4.放射線科
  • 5.その他　

読影医師2

氏 名
専門医資格

あてはまるもの全ての項目にチェックをお願いします。「5.その他」の場合は内容の入力もお願いします。

  • 1.脳神経外科
  • 2.神経内科
  • 3.脳卒中
  • 4.放射線科
  • 5.その他　

読影医師3

氏 名
専門医資格

あてはまるもの全ての項目にチェックをお願いします。「5.その他」の場合は内容の入力もお願いします。

  • 1.脳神経外科
  • 2.神経内科
  • 3.脳卒中
  • 4.放射線科
  • 5.その他　

読影医師4

氏 名
専門医資格

あてはまるもの全ての項目にチェックをお願いします。「5.その他」の場合は内容の入力もお願いします。

  • 1.脳神経外科
  • 2.神経内科
  • 3.脳卒中
  • 4.放射線科
  • 5.その他　

読影医師5

氏 名
専門医資格

あてはまるもの全ての項目にチェックをお願いします。「5.その他」の場合は内容の入力もお願いします。

  • 1.脳神経外科
  • 2.神経内科
  • 3.脳卒中
  • 4.放射線科
  • 5.その他　
1年間
（2022年4月1日～2023年3月31日）の
脳ドック実績
  • 脳ドック実施日数日
  • 脳ドック受診者数人
脳ドックの検査結果の通知方法

方針として行われている通知方法・対象者をお答え下さい。
あてはまるもの全ての項目にチェックをお願いします。「2.その他」の場合は内容の入力もお願いします。

  • 1.検査結果報告書の発行+面談

      面談対象者

    • a)受診者全員に行う
    • b)有所見者に行う
    • c)面談希望者に行う
  • 2.その他　
この1年で改善・変更された点がございましたらご記入ください。
日本脳ドック学会施設認定委員会へのご意見・ご要望がございましたらご記入ください。

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